初診時の問診表

*言葉の話せない動物たちに代わって、症状を教えて下さい!*

  • [動物名:     ]
  • [犬・猫・その他(     )]
  • [品種:     ]
  • [性別:オス・メス]
  • [年齢:(     )年(     )月]
  • [毛色:     ]
  1. お家に来てからどれくらいたちましたか?[(     )前に、(     )から来た]
  2. お家の中にいますか、外にいますか?[室外(場所:     )・室内のみ・散歩で外にでる]
  3. 今朝の体温は何度ですか?[わからない・来院時(      ℃)]・今朝(     ℃)]
  4. 現在の体重はどれだけですか?[(     kg)]
  5. 体重が前回計ったときと比べてどうですか?[減った・同じ・わからない・増えた]
  6. 昨日または今日、シャンプーを行いましたか?[はい・いいえ]
  7. 強いストレスを受けるようなことがなにかありますか?[はい・いいえ]
  8. 最後にワクチンを接種したのは?[一度もない・わからない・(     )年(     )月(     )日に(     )を接種した]
  9. フィラリア予防歴は?[一度もない・昔やっていた・昔はしていなかった・わからない・ずっとしている(~   月)]
  10. 今現在、ノミ・ダニ対策を行っていますか?[していない・(     )でしている]
  11. 最後に虫下しをしたのはいつですか?[一度もしていない・わからない・行った(種類:     )(いつ:     )]
  12. 今現在、妊娠していませんか?[している・わからない・していない]
  13. ここ一ヶ月以内になにか投薬したことがありますか?[ある(     )・わからない・ない]
  14. 現在、他院にて治療中の疾病がありますか?[ある(     )・わからない・ない]
  15. かつて、事故や病気にかかったことがありますか?[ある(     )・わからない・ない]
  16. 何かでアレルギーを起こしたことがありますか?[ある(     )・わからない・ない]
  17. 今までに何かの注射やお薬、食べ物でおかしくなったことはありませんか?[ある(具体的に:     )・わからない・ない]
  18. 元気は今までどおりですか?[ない・なんとなくおとなしい・もともとおとなしい・ある]
  19. 運動に変化がありますか?[まったく動けない・運動を嫌がる・疲れやすい・動くと痛がる・かわらない]
  20. 性格に変化がありますか?[攻撃的になった・落ち着きがなくなった・おとなしくなった・ボケた・かわらない]
  21. 食欲は今までどおりありますか?[まったく食べない・最近減っている・もともと食がほそい・増えた・よく食べる]
  22. 食事は何をどれくらい与えていますか?[(商品:     メーカー:     )を一日(     )回・自由給餌]
  23. 間食はありますか?[ある(     )・ない]
  24. 水の飲み方は今までどおりですか?[まったく飲もうとしない・飲みたがるがのめない・増えている・かわらない]
  25. 嘔吐はしませんか?[ある(回数:頻繁・たまに)(内容:餌・水・血液・寄生虫・異物・黄色い泡・白い泡)・ない]
  26. 下痢はしていませんか?[下痢便・軟便・最後が軟らかい便・(寄生虫・血液・異物・粘膜)を含んでいる・良い便]
  27. 同居や接触の可能性のある他の動物に異常はありませんか?[ある(     )・いない]
  28. 避妊や去勢手術をしていますか?[していない・した(いつ:     どこで:     )]
  • 疾患部位はどこですか?[皮膚咽頭筋肉心臓血管呼吸器消化器泌尿器生殖器神経]
  • 主訴は何ですか?[具体的に:               ]                                                       
  • 初めて異常が起きたのはいつですか?[               ]                                                 
  • それからの現在までの経過は?[               ]                                                     
  • 何か原因と思われるものがありますか?[               ]

 

井口動物病院

443-0042 愛知県蒲郡市御幸町5−29

電話0533-69-7711   FAX0533-69-7711

診察時間:午前9時〜12時 午後4時〜7時

休診:土曜日午後・日曜祝日午後


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